Fiche d'inscription

 

Fiche de préinscription pour l’attribution d’un jardin familial

 

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles resteront bien entendu confidentielles

 

L’Association Les Jardins Familiaux de Briançon ( AJFB) créée en fin d’année 2010 a le projet de la réalisation d’une trentaine de parcelles afin de produire des cultures maraîchères, sur un terrain communal au lieu-dit « Serre Giniez » à Briançon, à côté du CIPPA.

Cette fiche a pour but de recenser le nombre de candidats éventuels. Suite à cette enquête et à des réunions d’information, ces personnes seront amenées à confirmer leur candidature. L’AJFB attribuera alors par tirage au sort les lots selon deux listes, dont l’une sera constituée sur critères de ressources et de situation familiale en vue d’une mixité sociale.

Il faut impérativement résider sur la commune de Briançon, et ne pas disposer d’un jardin.

Il ne sera attribué qu’un jardin par foyer ou par personnes habitant sous le même toit.

Une cotisation annuelle variant entre 24 et 80 euros selon le quotient familial sera demandée aux bénéficiaires d’un jardin.

 

Veuillez renseigner en lettres majuscules les informations ci-dessous et cocher les cases correspondantes

Les fiches incomplètes ne pourront être retenues

 

Nom :…………………………………….

Prénom :………………………………………

Adresse :………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………

Téléphone (domicile) :………………………. Portable :………………………

E-mail :…………………………………………………………………………….

 

Type de logement :

 

Locataire :

Logement privé Appartement

 

Logement social Maison individuelle

 

Propriétaire :

Maison individuelle Appartement

 

Situation familiale :

 

Marié(e) Divorcé(e)

en concubinage Veuf (ve)

Célibataire □ Pacsé(e)

 

 

Nombre d’enfants vivant au foyer et âges :

 

 

PIECES A JOINDRE AU DOSSIER IMPERATIVEMENT

 

Pour les couples et les personnes vivant sous le même toit, joindre les documents des 2 personnes.

 

  • Justificatif de domicile (facture eau ou électricité )

  • Copie du dernier avis d’imposition

 

mais aussi pour les personnes demandant l’inscription sur critères sociaux:

 

 

Oui

Non

Pièce à fournir

Bénéficiaire RSA (Revenu de solidarité active)

 

 

Notification d'attribution

Bénéficiaire API (Allocation Parents Isolés)

 

 

Attestation

Bénéficiaire F.N.S (Fond National de Solidarité)

 

 

Attestation

Bénéficiaire A.A.H (Allocation Adulte Handicapé)

 

 

Attestation

Salarié

 

 

Dernier bulletin de salaire

C.E.S. (Contrat Emploi Solidarité)

 

 

Dernier bulletin de salaire

Demandeur d'emploi indemnisé par pôle emploi

 

 

Avis de paiement ou attestation de paiement ou notification d’admission. Attention le montant net mensuel ou journalier doit figurer

sur l’attestation ou la notification.

Demandeur d'emploi non indemnisé par pôle emploi

 

 

La dernière attestation des périodes indemnisées,

 

Retraité

 

 

Déclaration d'impôts

 

 

A REMPLIR PAR TOUS :

 

Je, soussigné (nom et prénom) .................................................................................................................................................................................

 

Adresse ...................................................................................................................................................................

 

déclare être candidat(e) à l’attribution d’un jardin.

 

□ J’atteste sur l’honneur ne pas posséder ou exploiter de jardin.

Date : ____/____/2011 Signature (précédée de la mention : lu et approuvé):

 

 

 

 

 

Les fiches sont à envoyer où à déposer à la MJC à :

Association Les Jardins Familiaux de Briançon

35 Rue Pasteur 05100 BRIANCON

adresse mail : ajfb05@laposte.net

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